Dişe İletilen Sinirlerin Azaltılması
Dişlere İletilen Stresin Azaltılması
Okluzal uyumlama: Temporomandibular eklem ve nöromüsküler sistemle uyum içinde çalışan bir okluzyon, destek dişler ve rezidüel kretlere iletilen stresleri azaltır. Doğal dişlerin
temasları, bölümlü protez ağıza yerleştirildiğinde de aynı kalmalı; HBP mandibular hareketler ve geriye kalan doğal dişlerin rehberliğiyle uyum içinde olmalıdır. Çeneler karşılıklı ilişkiye
geldiğinde, ilk okluzal temas bölümlü protezin metal alt yapısı veya suni dişleri ile olmamalı; protez bileşenleri mandibulanın horizontal veya protruziv hareketlerine rehberlik etmemelidir.
Dişlerin splintlenmesi: Periodontal hastalık veya tedavi sonucu, periodontal ataçman kaybına sahip olan zayıf destek dişlere iletilen stresleri kontrol etmek amacıyla, komşu dişler
kronlarla splintlenebilir. İki veya daha fazla dişin splintlenmesi, periodontal ligament alanını arttırarak stresin daha geniş bir destek alanına dağılmasını sağlar. Ancak aşırı zayıf desteğe
sahip bir diş, periodontal açıdan daha iyi durumda olan diğer bir dişle splintlendiğinde; zayıf olan dişin desteğinin artmasından ziyade, güçlü periodontal desteğe sahip olan dişin destek
dokusu azalır.
Kronlarla splintleme destek dişlerin meziodistal ve anteroposterior yönde stabilize edilmesi etkisine de sahiptir. Kronla splintlenen destek dişlerin biri kanin dişi olduğunda veya arkın
kurvatürü etrafında ön bölgeye uzandığında, destek dişler bukkolingual yönde de stabilize edilmiş olacaktır (Şekil 1-31).
 |
| Şekil 1-31. Splintin, dişleri bukkolingual yönde stabilize edebilmesi için, arkın kurvatürü boyunca uzanması ve kanin dişin splint içine dahil edilmesi gerekir. |
Molar veya premolar, iki arka grup diş splintlendiğinde, streslere karşı olan bukkolingual direnci artmaz.
Splintlemenin uygun görüldüğü diğer bir durum, gittikçe daralan veya kısa kök formlarına sahip olan destek dişlerdir. Bu özelliklere sahip olan iki veya daha fazla desteğin
kronlarla splintlenmesi çok köklü destek diş etkisi yaratacaktır (Şekil 1-32).
 |
| Şekil 1-32. Destek dişin kökleri kısa veya konik olduğunda, komşu dişle yapılan splintleme, çok köklü diş etkisi yaratır. |
Splintlemeye en çok ihtiyaç duyulan vakalardan biri önünde veya arkasında birer tane dişsiz boşluğa sahip olan, tek başına kalmış desteklerdir. Bu duruma daha çok ikinci premolar
bölgede rastlanır.
Bazı durumlarda HBP’in kroşeleriyle de splintleme yapılabilir (Şekil 1-33); ancak sabit splintlemenin mümkün olduğu hallerde kroşeyle splintleme tercih edilmez.
 |
| Şekil 1-33. Periodontal açıdan zayıf olan dişler, çok kollu kroşe ve tırnaklar kullanılarak hareketli bölümlü protezle, horizontal kuvvetlere karşı splintlenebilirler. |
Splintleme arkın her iki tarafındaki birden fazla diş üzerinde kroşe ve okluzal tırnak kullanılması ve birden fazla diş üzerinde rehber düzlem hazırlığını içerir. Kullanılan çok sayıda kroşenin hepsinin tutucu kroşe kolu şeklinde olması gerekmez; kroşelerin bazılarının vestibül kolları ekvator hattının üzerinde seyrederek, tutuculuk görevi olmaksızın stabilizasyona, yani splintlemeye yardımcı olurlar. Periodontal açıdan zayıf olan dişler rijit olarak desteklendiğinde, mobilitelerinin azaldığı veya aynı kaldığı görülmüştür. Hareketli bölümlü protezle splintlemenin en önemli avantajı çapraz-ark stabilizasyonudur. Lingual plakla desteklenen, arkın her iki tarafındaki dişler birarada tutularak, horizontal kuvvetlere karşı korunmuş olurlar.
Rehber düzlemlerin hazırlanması: Bölümlü protez planlaması yapılırken, mümkün olduğu kadar fazla sayıda diş üzerinde rehber düzlem oluşturularak sürtünme kontrolü sağlanır.
Rehber düzlemler, dişlerin aproksimal yüzeyleri üzerinde, birbirlerine ve protezin giriş yoluna paralel olacak şekilde hazırlanan alanlardır (Video 1-34).
Video 1-34. Rehber düzlemlerin hazırlanması:
a) Preparasyondan önceki konveks proksimal yüzeyler
b) Uygun şekle getirilen rehber düzlemler.
Bu düzlemler dişlerin mine yüzeyleri üzerinde veya dişlerde yapılan restorasyonlar üzerinde oluşturulabilir. Protezin bu paralel yüzeyler üzerindeki sürtünmesel teması, tutuculuğuna
da ciddi anlamda katkıda bulunur.
Tırnakların planlanması: Protez kaidesinin hareketi sonucu kroşe tarafından destek dişte oluşturulan devrilme ve tork tipi kuvvetlerin analizinde okluzal tırnağın konumuna dikkat edilmelidir.
Serbest sonlu kaideye okluzal yük uygulandığında, okluzal tırnak fulkrum noktası haline gelir. Bu nedenle okluzal tırnağın mezialde veya distalde konumlanması destek dişe iletilen kuvvetlerin karakteri, yönü ve boyutunu değiştirir.
- Okluzal tırnağın destek dişin distalinde yer alması durumunda, kroşenin tutucu kolunun üçte bir uç kısmı meziobukkal andırkat içine yerleştirilir ve resiprokal kol lingual yüzeydeki
ekvator hattının üstünde konumlanır. Ancak serbest sonlu kaideye yük uygulandığında, mukoza hafifçe sıkışarak kaidenin doku yönünde hareketine neden olur. Rotasyon merkezi (fulkrum) okluzal tırnak olduğuna göre, tırnağın distalindeki protez bileşenleri doku yönünde, mezialinde kalanlar ise okluzal yönde hareket edecektir. Distal okluzal tırnak planlamasında, birinci sınıf kaldıraç prensibi geçerlidir (Şekil 1-35a). Tutucu kroşe okluzal tırnağın mezialindeki bir andırkat içinde yer aldığından, yukarı yönde hareket ederek, destek diş üzerinde distolingual bir kuvvet oluşturur (Şekil 1-35b).
 |
 |
|
Şekil 1-35. Distal okluzal tırnak planlaması. |
b) Serbest sonlu protez kaidesine kuvvet uygulandığında; distal okluzal tırnak etrafında rotasyon hareketi oluşur ve rijit kroşe ucunun ekvator hattına doğru hareket etmesiyle destek diş üzerinde tork veya devrilme kuvvetlerine yol açar. |
Distal okluzal tırnak ve meziobukkal andırkat yaklaşımını önerenler bu planlamayı şu şekilde savunurlar: Rijit resiprokal kol ve esnek tutucu kolun birarada kullanımı sayesinde, resiprokal
kol tutucu kol tarafından oluşturulacak her türlü kuvveti dengeleyecektir. Ayrıca tutucu kolun üçte bir uç kısmının esnek olması, oluşabilecek kuvvetlerin düşük seviyede ortaya
çıkmasına neden olur ve bu kuvvetler de destek dişin fizyolojik tolerans limiti içindedir.
- Mezial okluzal tırnak, horizontal resiprokal kol ve distobukkal andırkat içine yerleştirilen bir tutucu koldan oluşan kroşe planı, tavsiye edilen diğer bir yaklaşımdır. Okluzal tırnağın distal yerine meziale ve tutucu kolun distobukkal andırkata yerleştirilmesi, tutucu koldan destek dişe iletilen stresleri aksi yönde değiştirir. Mezial okluzal tırnak planlamasında, ikinci sınıf kaldıraç prensibi geçerlidir (Video 1-36).
-
Video 1-36. Mezial okluzal tırnak planlaması. İkinci sınıf kaldıracın etkisi: Okluzal tırnak = fulkrum (F) kaldıracın bir ucunda,
serbest sonlu kaidenin arka bölgesi = okluzal kuvvet (K) diğer uçta, kroşenin tutucu ucu = direnç (D) ise ortada yer alır.
Serbest sonlu protezlerde mezial okluzal tırnak ve meziookluzal yüzeyden distobukkal andırkat alanına yaklaşan ters Akers
kroşe kullanıldığında; protez kaidesi dokuya doğru hareket ettikçe, kroşe ucu daha büyük andırkat alanına hareket eder ve
destek diş üzerinde tork kuvveti oluşmaz.
Kaideye okluzal yük uygulandığında, tutucu kolun ucu dişeti yönünde hareket ederek, daha büyük andırkat içine yerleştiğinden, diş yüzeyinden uzaklaşır. Böylece destek dişte tork etkisi
oluşturmaz. Bu planlamanın avantajı, tırnak ile protez kaidesi arasındaki mesafeyi temsil eden kaldıraç kolunun uzatılmasıdır. Uzunluktaki bu artış, protez kaidesinin fonksiyon esnasındaki rotasyon hareketini kret bölgesinde daha dik konuma getirir. Dikey yönde olan kuvvet, horizontal oblik kuvvete göre daha iyi tolere edilir.
Mezial okluzal tırnak ve distobukkal andırkat yaklaşımı bazı planlama avantajlarına sahip olsa da, bu planlamada yer alan rijit horizontal resiprokal kol destek dişte meziolateral yönde stres oluşturur. Resiprokal kolun ekvator hattı üzerinde konumlandığı ve kaideye okluzal yük uygulandığında dişeti yönünde hareket edeceği unutulmamalıdır. Bu nedenle bu hareketin sonucu olarak destek dişten uzaklaşan tutucu kolun aksine, rijit olan resiprokal kol ekvator hattı üzerinde aşağı yönde zorlandığında, destek dişin bukkalinde stres oluşturur.