Çevresel Kroşeler

ÇEVRESEL KROŞELER

Döküm veya bükme yöntemiyle hazırlanabilen çevresel kroşenin temel formu bukkal yüzde yer alan ve tutucu sahaya okluzalden yaklaşan tutucu kol, dişin karşıt yüzeyinde yer alan stabilizasyon kolu ve okluzal tırnaktan oluşur.

Diş destekli bölümlü protezlerde en çok kullanılan kroşe tipi, tutuculuk ve stabilizasyon özelliği nedeniyle çevresel kroşedir. Serbest sonlu vakalarda, kaidenin okluzal yükler esna­sında oluşturacağı yer değiştirme hareketiyle destek diş üzerinde tork etkisi yaratması nede­niyle tercih edilmez.

Çevresel kroşenin dezavantajları:

1. Andırkat bölgesine okluzalden yaklaştığı için, bar kroşeye göre daha fazla diş yüzeyini kaplar.
2. Özellikle mandibular dişlerin bukkal yüzeyleri ve maksiller dişlerin palatinal yüzeyleri olmak üzere bazı diş yüzeyleri üzerinde, okluzalden yaklaşımı dişin okluzal yüzey ge­nişliğini arttırır ve dişeti stimülasyonunu azaltır.
3. Alt çenede bar kroşeye göre daha fazla metal görünmesine neden olur.
4. Tüm döküm kroşelerde olduğu gibi, yarım yuvarlak şekli tutuculuğu arttırmak veya azaltmak için gereken dikey yöndeki uyumlamayı önler. Tutuculuk uyumlandırma işlemlerinde, kroşe kolunun uç kısmının daha az andırkat olan okluzal bölgeye yaklaştırılabilmesi veya daha servikale alınabilmesi gerekir. Kroşenin dişe yaklaştırılıp uzaklaştırılması, sadece sürtünme kuvvetinin arttırılıp azaltılmasını sağlar; kroşenin tutuculuk potansiyaline etki etmez. Bu nedenle döküm kroşelerin çoğunda, tutuculu­ğun ayarlanması imkansızdır.

Basit Çevresel Kroşe

Kroşeler içinde en sık kullanılanı basit çevresel (Akers) kroşedir; tutucu sahası uygun olan diş destekli protezlerde kullanılır (Şekil 3-13).

Destek diş üzerindeki andırkat bölgesine dişsiz sahadan yaklaşır. Genelde bukkal kol tutuculuk amacıyla kullanılmasına rağmen, daha uygun olduğu düşünüldüğünde, lingualdeki bir andırkat içinde lingual tutucu kol da kullanılabilir. Lingual kol tutucu olarak kullanıldığında, bukkal kol ekvator hattının üzerinde konumlandırılıp rijit yapılarak, resiprokal eleman olarak görev yapmalıdır.

Tersine Yaklaşan Kroşe

Tersine yaklaşan (ters Akers) kroşe, tutucu sahası dişsiz boşluğa komşu distobukkal yüzeyinde bulunan mandibular premolar dişlerde kullanılır ve kroşe omuzu destek dişin mezialinden başlayıp, distobukkal yüzeyindeki tutucu sahada sonlanır (Şekil 3-14).

Yumuşak doku engeli nedeniyle bar kroşenin veya dişin kısa klinik kronu nedeniyle saç tokası şeklindeki kroşenin uygun olmadığı durumlarda kullanımı faydalı olur. Bu kroşenin bir avantajı, mezial fossada yer alan okluzal tırnağın destek dişe uyguladığı kuvvetin, dişin mezialinde yer alan komşu diş ile dengelenmesidir. Ayrıca bu kroşe tarafından destek dişe iletilen stres, özellikle Cl I ve Cl II vakalarında basit çevresel kroşeye göre daha az olur; çünkü kaide mukozaya doğru hareket ettiğinde kroşenin tutucu ucu andırkat bölgesinden gingivale doğru kolayca uzaklaşır ve destek diş üze­rinde tork kuvveti oluşturmaz. Protez kaidesi yapışkan gıdalarla hareket ettiğinde ise kro­şenin tutucu ucu andırkata yerleşir ve kaide stabilize edilir. Bu stabilizasyon özelliği nede­niyle, ters Akers kroşe indirekt tutucu yerine kullanılabilir. Serbest sonlu hareketli bölümlü protezin antagonisti olarak tam protez mev­cut olduğunda kullanımı daha rahattır; çünkü kroşenin okluzal tırnağı ve omuzu için gere­ken interokluzal mesafe problem yaratmaz. Bu kroşenin dezavantajı destek dişin distalindeki gingival mukozanın basit çevresel kroşede olduğu kadar korunamamasıdır. Ayrıca, iki diş arasından yükseldiği için kama etkisi yaratabilir. Bu durum, komşu dişte ila­ve bir okluzal tırnak kullanılarak giderilebilir. Destek dişin mezial yüzeyi üzerindeki ko­numu nedeniyle, estetik sakınca yaratır ve maksiller premolar bölgede kullanımı düşü­nülmez. Karşıt okluzyon aşırı sıkı olduğunda kesinlikle kullanılmamalıdır.

Halka Kroşe

Halka kroşe başlangıcından itibaren dişin neredeyse tüm yüzünü kaplayan bir çevresel kroşe formudur (Şekil 3-15).

Halka kroşe çoğunlukla andırkat bölgesi meziolingualde yer alan, normal konumundan devrilerek uzaklaşmış olan mandibular molar dişlerde, daha seyrek olarak da meziobukkal yönde devrilen maksiller molar dişlerde kullanılır. Maksiller molar üzerinde kullanıldığında, kroşe meziolingual yüzeyinden başlayarak, meziobukkal yüzey üzerindeki andırkatta sonla­nır. Halka kroşe yardımcı bir kavrama kolu olmadan kullanılmamalıdır; çünkü kroşe kolunun uzunluğundan dolayı bu rijit eleman olmadan kroşe resiprokasyon özelliği gösteremez ve horizontal stabilizasyona katkısı çok az olur. Mandibular molara yakın bukkal bölgede, yardımcı kavrama kolunun geçeceği bir yumuşak doku andırkatı mevcut olduğunda veya buccinator kasın ataçmanının destek dişin kronuna yakın olduğu durumda halka kroşe kullanılmaz.

Halka kroşenin mezial ve distal fossada bulunan iki okluzal tırnağı bulunur. Yardımcı okluzal tırnağın fonksiyonu, meziale yerleştirilen tırnağın destek dişe uyguladığı devrilme hareke­tinin distaldeki tırnakla dengelenmesidir.

Andırkat bölgesine basit çevresel kroşe gibi yaklaşan, ancak minör bağlayıcısı palatinal yüzde yer alan “geri etkili kroşe” halka kroşenin bir modifikasyonudur (Şekil 3-16a).

Az miktarda andırkata sahip veya aşırı derecede bukkale eğimli olan dişlerde kulla­nılmak üzere planlanmıştır. Ancak proksimal diş yüzeyi rehber düzlem olarak kullanıla­madığından, okluzal tırnağın gerektirdiği rijit desteğe ulaşması zordur. Kroşe kolunun uzun oluşu nedeniyle, serbest sonlu protezlerdeki destek dişler üzerinde kuvvet kırıcı görevi yapacağı düşünülse de, desteksiz bir kroşe olduğundan, kroşe kolu kolayca distorsiyona uğrayıp, çiğneme kuvvetlerinin etkisiyle, des­tek dişe aşırı miktarda bukkal kuvvet uygular. Bu nedenle üst çenede vestibüle doğru eğimli olan premolarlar haricinde, bu kroşenin kul­lanımını önermek zordur. Geri etkili kroşenin, minör bağlayıcısı bukkal yüzde yer alan şekli ise “tersine geri etkili kroşe” adını alır. Aşı­rı miktarda linguale devrilmiş olan premolar dişlerde kullanılan bu kroşede, tutucu kol lingualde yer alır ve meziolingual andırkatta sonlanır (Şekil 3-16b).

Saç Tokası Kroşe

Saç tokası (tersine etkili) kroşe, andırkat alanı kroşenin başlangıç kısmının altında bulunan, meziale eğimli mandibular molar dişlerde tercih edilirken, tersine yaklaşan kroşe veya bar kroşenin herhangi bir nedenle uygun olmadığı durumlarda, mandibular premolar dişlerde de kullanılabilir. Ancak destek dişin klinik kron boyunun, kroşe kolunun iki katı uzunluğuna izin verecek boyutta olması gerekir. Bu kroşenin diğer alternatifleri, halka kroşe veya aynı andırkat bölgesine gingival yönden yaklaşan bar kroşe olabilir. Doğru şekilde planlandığında, tersine etkili kroşenin başlangıç noktasının altındaki andırkat alanına ulaşırken saç tokası gibi bir dönüş yapması gerekir (Şekil 3-17).

Bu kroşenin üst kolu, gittikçe incelen alt koluna uzanan bir minör bağlayıcı gibi düşünül­meli; bu nedenle de sadece alt kolu esnek olmalıdır.

Saç tokası kroşenin estetik yönü oldukça zayıftır ve bu nedenle de kullanımı ağzın ön böl­gesinden görünmeyen alanlarla sınırlıdır.

Embrazür Kroşe

Embrazür kroşe esasen iki basit çevresel kroşenin gövdelerinden birleştirilmesi şeklinde­dir; çift Akers kroşe veya sırt-sırta kroşe olarak da bilinir (Şekil 3-18).

Modifikasyonu olmayan Cl II veya Cl III bölümlü protezlerde, arkın karşı tarafında kroşelemeye yardımcı olan bir ilave modifikasyon boşluğu olmaması mekanik açıdan dezavantaj oluşturur. Ancak dişler sağlam ve tutucu alanları mevcut olduğunda veya bu dişlerde restorasyon gerektiğinde, kroşeleme embrazür kroşe ile sağlanabilir.

Embrazür kroşenin gövdelerine yer temin etmek için destek dişler arasında, okluzal üçlüsünde yeterli mesafe bırakılmalı; ancak kontakt alanı tamamiyle elimine edilmemelidir. Kroşe için yer temin edilmediği taktirde karşıt okluzyon ile mesafe problemi yaratmakla kalmayıp, destek diş üzerinde kama etkisi de oluşturur.

Embrazür kroşe planlanırken, mükemmel proksimal omuzlar oluşturulsa da mutlaka çift okluzal tırnak kullanılmalıdır; aksi halde destek dişler birbirinden ayrılarak gıda birikimi ve kroşenin yer değiştirmesine neden olur. Okluzal tırnaklar protez için destek oluşturmanın yanı sıra, gıdaların kontakt alanlarında birikmesini de önler.

Cl II bölümlü protezlerde, diş destekli tarafta kullanılan embrazür kroşenin anterior tutucu kolu, mesnet hattının önünde kaldığından, esnek olması (bükme telden) gerekir. Ancak genelikle bu bölgede bükme telden yapılacak kroşe için yeterli mesafe olmadığından, çoğunlukla embrazür kroşenin anterior tutucu kolu yapılmaz. Embrazür kroşede döküm anterior kroşe kolu kullanıldığında ise rijit olması nedeniyle, kontur yüksekliğinin üzerinde seyrederek, sa­dece kavrama kolu şeklinde fonksiyon görmesi önerilir.

Çok Kollu Kroşe

Çok kollu (multipl) kroşe, resiprokal kol­larının uç kısımları birleştirilmiş iki basit çev­resel kroşeden oluşur (Şekil 3-19).

Genelde diş destekli bölümlü protezlerde, ilave tutuculuğa ihtiyaç duyulduğunda kulla­nılır. Bölümlü protez dental arkın tam olarak yarısını restore edeceği zaman fazla sayıda kroşeleme ihtiyacı ile veya esas destek diş periodontal desteğini kaybettiğinde arkın bir tarafında birkaç destek dişin tutuculuğu paylaşacağı zaman kullanılır. İki komşu des­tek diş üzerindeki andırkat alanları birbirine yakın olduğunda, embrazür kroşe yerine çok kollu kroşe kullanımı tercih edilebilir. Deza­vantajı; her iki kroşe için bir yerine iki adet embrazür minör bağlayıcıya ihtiyaç duyul­masıdır.

Yarım-yarım Kroşe

Destek dişin iki farklı tarafından yükselen iki çevresel tutucu kola sahip bir kroşedir. İkinci kol, ikinci bir minör bağlayıcıdan yük­seleceğinden, genelde yardımcı okluzal tır­nağı olan veya olmayan bir çevresel kroşedir (Şekil 3-20).

Resiprokasyon kısa bir bar veya yardımcı bir okluzal tırnak ile sağlanarak, çok fazla diş yüzeyinin kaplanması önlenir. Yarım-yarım kroşenin bu nedenle çift taraflı serbest son­lu vakalarda kullanımı tavsiye edilmez. Bu kroşenin tasarımı genelde tek taraflı serbest sonlu vakalarda geçerli olan, iki yönlü tutu­culuk oluşturma prensibine göre yapılmıştır.

RPA Kroşe

RPA kroşe; tırnak, proksimal plak ve bu plaktan meziobukkal andırkat alanına uzanan çevresel kroşe tutucu kolundan meydana gelen bir kroşe tipidir. Kroşe kolunun omuz kısmı dişin orta ve gingival üçlüsünün birleşimindeki kontur yüksekliğinde dişe temas eder (Şekil 3-21).

Bu kroşe sistemi, mezial destek sağladığı için bütün serbest sonlu bölümlü protezlerde ter­cih edilir. Mükemmel çevreleme özelliği, tırnağı destekleyen minör bağlayıcı teması, dişsiz boş­luğa bakan diş yüzeyi ile temas eden proksimal plak ve kroşe kolunun omuz kısmı ile sağlanır.