Destek Diş Hazırlıkları

Destek diş hazırlıklarından önce, teşhis modellerinin analiz edilmesi ve tahmini protez planlamasının yapılmış olması gerekir.
Teşhis modellerinde, protezin giriş yolu, değiştirilecek diş yüzeyleri ve konturları, tırnak yuvaları ve rehber düzlemlerin konumları belirlendikten sonra, destek diş hazırlıkları minede veya restorasyon üzerinde yapılabilir.

MİNEDE YAPILAN HAZIRLIKLAR

Mine yüzeylerinin şeklini değiştirirken koruyuculuk esas olduğundan, düzenleme mine sınırları içinde kalmalıdır. Aşırı miktarda düzeltme gerektiren durumlarda veya yeterli mine kalınlığı olmadığında, dişin kronla restorasyonu daha uygundur. Yapılan değişikliğin ardından, mine yüzeyi yeşil taşla düzeltilir ve lastikle cilalanıp, flor uygulanır.
Ağız hazırlığı işlemi boyunca, teşhis modeli analizör tablasında giriş yoluna uygun eğimde yerleştirilmiş olarak hekimin yanında olmalıdır. Böylece elmas frez ve şekil verilecek olan diş yüzeyi arasındaki ilişki modelden ağıza yansıtılır (Şekil 10-18).

Şekil 10-18. Rehber düzlem hazırlığı a) Analizör tablasındaki modelde şekillendirilen diş yüzeyi ve frez arasındaki ilişki b) Frez ve model arasındaki ilişki, hasta ağzına yansıtılarak yapılan preparasyon

Rehber düzlemlerin hazırlanması

Protezin giriş yoluna ve birbirlerine paralel olması gereken rehber düzlemler proksimal ve lingual diş yüzeylerinde hazırlanır. Rehber düzlem hazırlığı, destek dişlerin konumuna göre farklı şekilde yapılır ve genellikle silindirik elmas veya karbid frez kullanılır (Şekil 10-19).

Diş destekli boşluklara komşu destek dişlerde, frez aproksimal yüzeyin bukkal köşesinden lingual köşesine doğru yönlendirilerek, hafif kurvatürlü bir rehber düzlem şekillendirilir (Şekil 10-20).

Şekil 10-20. Diş destekli boşlukta silindirik elmas frezle rehber düzlem hazırlığı: a) Anterior b) posterior destek dişteki rehber düzlemlerin birbirlerine ve giriş yoluna paralel olması gerekir.

Bu yüzey, 2-4 mm okluzogingival yüksekliğe sahip olan, okluzalden bakıldığında ise düz bir yüzey şeklinde olmayan bir kurvatür oluşturmalıdır (Şekil 10-21).

Serbest sonlu boşluklara komşu destek dişlerde, rehber düzlem yüksekliği biraz daha kısa, 1.5 -2 mm hazırlanarak (Şekil 10-22), bu yüzeyle ilişkili olan proksimal plak teması azaltılır. Böylece serbest sonlu kaidenin hareketine izin verilir ve destek dişte oluşabilecek devrilme hareketi azalır (Şekil 10-23).

Destek dişlerin lingual yüzeylerinde, rehber düzlemin okluzogingival yüksekliği 2-4 mm’dir. Mezial veya distal yüzden bakıldığında klinik kronun orta üçlüsünde yer alır (Şekil 10-24).

Destek dişin gingival üçte bir bölgesinin şeklinin değiştirilmemesine dikkat edilir; aksi halde gıda birikimi nedeniyle marjinal dişetinde yaralanmalar oluşur.

Anterior destek dişlerin eksikliğinde komşu dişler boşluğa doğru devrilir veya kayar; diş diziminin estetiği bozulur.

Dişler devrilmemiş olsa bile, kontur yüksekliğinin alt bölümünde geniş bir andırkat oluşur (Şekil 10-25).

Şekil 10-25. Anterior diş eksikliğinde, destek dişlerin (a ve b) kontur yüksekliğinin alt bölümünde ve proksimale bakan yüzeyde geniş bir andırkat oluşur.

Bu yüzeyde yapılacak rehber düzlem de giriş yoluna paralel olmalıdır (Şekil 10-26).

Değişiklik için gereken preparasyon mine sınırları içinde kalmayacak kadar fazla olursa, dişin kronla restorasyonu planlanır.

Kontur yüksekliğinin değiştirilmesi

Kroşe kolu, kronun gingival ve orta üçlüsünün birleşim yerinden daha okluzale veya insizale doğru konumlanmaz. Böylece kroşenin estetik özelliği artar ve kroşe dişin rotasyon merkezine yakın bölgesine yerleşerek, mekanik avantaj da sağlar. Kroşe kollarının veya lingual plağın daha uygun bir konumda yerleştirilmesi için kontur yüksekliği değiştirilebilir.

Genelde maksiller posterior dişler fasiyal yönde, mandibular dişler ise lingual yönde devrilirler ve dişlerin kontur yüksekliğinde değişiklik oluşur. Protez bileşenlerinin doğru yerleşimini sağlamak için, eğimli bir silindirik frezle mine yüzeyinde düzeltme yapılır (Şekil 10-27 ve 10-28).

Tutucu andırkatların arttırılması

Mevcut andırkat miktarının arttırılması veya yeni bir andırkat oluşturulması için diş yüzeylerinin değiştirilmesi sık uygulanan bir işlem değildir. Böyle bir uygulama için diş yüzeylerinin vertikale yakın ve andırkatsız bir şekle sahip olması gerekir. Bu durumda, elmas rond frez anteroposterior yönde hareket ettirilerek, diş yüzeyinde hafif bir girinti oluşturulur (Şekil 10-29 ve 10-30).

Girintinin, gingival marjine paralel olması; meziodistal uzunluğunun ve okluzogingival yüksekliğinin 3 mm olması gerekir. Daha da önemlisi, giriş yoluyla ilişkili olarak, planlanan kroşeye göre değişmekle birlikte en az 0.25 mm’lik andırkat derinliğine sahip olmalıdır. Ancak bu girintinin keskin olmaması yumuşak geçişle yapılması gerekir; aksi halde kroşenin andırkata yerleşmesi ve uzaklaşması esnasında sorun oluşur (Şekil 10-31).

Tırnak yuvası hazırlığı

Okluzal tırnak yuvası: Tabanı marjinal kenarda ve tepesi dişin merkezinde olan üçgen şeklindedir. Yuvanın dış kenarları ve özellikle de üçgenin tepesi yuvarlatılmış olmalıdır. Okluzal tırnak yuvası için ideal genişlik premolar dişler için bukkal ve lingual tüberkül tepelerinin arasındaki mesafenin yaklaşık olarak yarısı, molar dişler için ise bundan biraz daha azdır (Şekil 10-32).

Proteze gelen kuvvetlerin vertikal yönde iletilebilmesi için, tırnak yuvasının tabanı ile dişin proksimal yüzeyinden, uzun aksına paralel olarak çizilen doğru arasındaki açının 90°’den az olması gerekir (Şekil 10-33).

Destek diş normal konumunda olduğunda, tırnak yuvası rezidüel kret tepesinin merkezinde olmalıdır; ancak bu durum rotasyona uğramış veya devrilmiş dişler için pratik bir yaklaşım değildir.

Aşırı derecede meziale eğimli mandibular molar dişlerde, dişin mezial yüzeyindeki tırnak yuvasının tabanı dişin uzun aksına dik olacak şekilde hazırlanır (Şekil 10-34).

Okluzal tırnağın en ince olduğu bölgede en az 1 mm kalınlıkta olması gerektiğinden tırnak yuvasının derinliği, karşıt arkla okluzal çatışmaya neden olmayacak şekilde hazırlanır. Ancak yuva çok derin yapılarak vertikal duvarlar oluşturulmamalı ve tırnağın destek dişte horizontal yönde stres oluşturmasına izin verilmemelidir. Kırılmaya yatkın hale gelen kısa ve korumasız mine prizmaları bırakılmadan, yuva yüzeylerinin tümü, kroşenin dişe tork kuvveti iletmeden hafif derecede hareket etmesine izin verecek şekilde yuvarlatılır. Keskin köşelere sahip olan bir tırnak yuvası, özellikle serbest sonlu kaidenin fonksiyon esnasındaki hareketine izin vermez.

Minesi zaten aşınmış ve ince bir mine tabakası kalmış olan abraze dişlerde tırnak yuvasının doğrudan diş üzerinde hazırlanması yerine, dişin kronla restorasyonu tercih edilir.

Okluzal tırnak yuvası rond frez, yuvarlak uçlu veya gittikçe daralan elmas frezlerle hazırlanabilir (Şekil 10-35).

Rond frez kullanıldığında, yuvada andırkat oluşturulmamasına dikkat edilir (Şekil 10-36).

Yuvarlak uçlu ve gittikçe daralan frezler andırkat oluşturmadan preparasyon yapabilmeye olanak sağlar (Şekil 10-37).

Seçilen frezle öncelikle yuvanın şekli, daha sonra da ideal derinliği oluşturulur (Şekil 10-38).

Tırnak yuvasının tabanı uygun eğime sahip olmalı ve preparasyon yeterli derinlik sergilemelidir (Şekil 10-39).

Yuva son şeklini aldıktan sonra, yeşil taşla keskin kenar ve köşeler yuvarlatılır ve lastikle polisajı tamamlanır.

Embrazür tırnak yuvası: İki komşu dişin okluzal embrazürlerini içine alarak, bir dişin mezial fossasından komşu dişin distal fossasına uzanır (Şekil 10-40).

Preparasyonu daha zor olan bir yuva şeklidir. Dişlerin vestibül ve lingual yüzeylerinde yetersiz preparasyon yapılması durumunda, HBP bileşeni bu bölgelerde ince şekillenir ve kırılır.

Yuvarlak uçlu ve gittikçe daralan şekle sahip bir elmas frez kullanılarak yuva sınırları oluşturulur. Daha sonra aynı frezle yuva derinliği hazırlanır (Şekil 10-41).

İşlem sırasında dişlerin kontakt alanları bozulmamalıdır; aksi halde dişlerde migrasyon veya gıda birikimi oluşur. Aynı frez kullanılarak, tırnak yuvasının vestibül ve lingual uzantıları hazırlanır. Genellikle vestibül tarafta yeterli açıklık oluşturmak, lingual bölgeden daha zordur. Açıklığın kontrolü iki adet kroşe teli yan yana kullanılarak yapılabilir. Kroşe telleri embrazür bölgesine yerleştirilip, hasta dişlerini rahatça okluzyona getirdiğinde, yeterli açıklığın sağlandığı görülür. Tırnak yuvasının şekli ve derinliği pembe mumla da kontrol edilebilir. Prepare edilen dişin üzerine yerleştirilen disk şeklindeki pembe mum, dişler okluzyona getirilerek şekillendirilir. Mumun yüzeyi incelenerek yuvanın şeklinin uygunluğu kontrol edildikten sonra kumpasla mumun yuva bölgesindeki kalınlığı ölçülür (Şekil 10-42); böylece yuvanın derinliği belirlenir. Embrazür tırnak yuvası 3-3.5 mm genişlik ve 1.5-2 mm derinliğe sahip olmalıdır. Yuvanın şekli yuvarlatılmış olmalı ve andırkatlar giderilmelidir. Yuva son olarak yeşil taşla düzeltilir ve lastikle polisajı tamamlanır.

Şekil 10-42. Embrazür tırnak yuvası: a) Vestibül ve lingual yüzeylerinde yeterli preparasyon yapılmalıdır. b) Derinliği, dişler okluzyona getirilerek şekillendirilen disk şeklindeki pembe mumla kontrol edilebilir.

Singulum (lingual) tırnak yuvası: Singulum tırnak yuvaları “V” , “U veya C” ve “düz raf” şeklinde farklı tasarımlarda hazırlanabilir (Şekil 10-43).

Tırnak yuvasının konumu karşıt dişle temas noktasının daha apikalinde olmalıdır. Aksi halde protezin metal alt yapısı için yeterli mesafe sağlanamaz. Yan yüzeyleri kesim özelliğine sahip olan tersine konik frez kullanılır (Şekil 10-44).

Yuvanın duvarlarında andırkat oluşturulmaması gerekir. Yeşil taşla preparasyon alanı bitirilir ve lastik disk ve uçlarla polisajı tamamlanır. Yuvanın bitmiş şekli hafifçe yuvarlatılmış ve düzgün yüzeyli olmalıdır.

“V” tırnak yuvası, lingualden bakıldığında bir marjinal kenardan diğerine doğru hilal şeklinde, proksimal yüzden bakıldığında ise V şeklindedir (Şekil 10-45).

Frez, lingual yüzeyle hafif açılı olacak şekilde tutularak, lingual yüzeyin bir tarafındaki marjinal kenardan başlanır ve diğer marjinal kenara kadar ilerletilir; böylece yuvaya hilal şekli verilir (Şekil 10-46).

Şekil 10-46. Singulum tırnak yuvası: a) Tersine konik frezle başlayan preparasyon bir marjinal kenardan başlayarak, singulumu geçer ve diğer marjinal kenarda sonlanır. b) Proksimal, c) Lingual yüzden görünümü.

“U” veya “C” tırnak yuvası, belirgin singulumu olan dişler için geçerli geleneksel “V” şeklindeki uygulamaya alternatif bir tasarımdır ve ters U veya C şeklinde bir tırnak yuvasıdır (Şekil 10-47).

Lingual yüzeyin bir tarafındaki marjinal kenardan başlanır ve singulum seviyesine gelecek şekilde apikal yönde ilerlenir. Diğer marjinal kenara doğru ilerlenirken, frez insizal yönde yükselir. Yeterli derinlik elde ederken, dentin açığa çıkabildiğinden, mine üzerinde nadiren tercih edilen bir yuva şeklidir.

“Düz raf” şeklinde tırnak yuvası: Doğal diş yapısında uygulandığında, en az etkili tasarımdır. Özellikle, kaninlere uygulanan kronlarda hazırlanması tavsiye edilir.

İnsizal tırnak yuvası: Sadece alt anterior dişlerde hazırlanan insizal tırnak yuvası genellikle proksimal yüze yakın alana yerleştirilir (Şekil 10-48).

Estetik sakınca nedeniyle mezial tarafta yer alması tercih edilmez.

İnsizal tırnak yuvası preparasyonu alev uçlu bir elmas frezle başlatılır (Şekil 10-49).

Frez protezin giriş yoluna paralel olacak şekilde kullanılır (Şekil 10-50).

Yuva proksimal köşeden 2-3 mm uzakta ve 1.5-2 mm derinlikte olmalıdır (Şekil 10-51).

Protez çiğneme yüklerinin etkisi altındayken, destek dişin vestibül yönde hareketine engel olmak amacıyla, çentik şeklinde hazırlanan yuva dişin vestibül yüzeyine doğru hafifçe genişletilir. Lingual yüzeyde ise küçük bir kanal şekli verilir. Bu kanal minör bağlayıcının kalınlığını tolere eder. Yuvanın polisajı yeşil taş ve lastik kullanılarak yapılır. Bitmiş preparasyon düzgün yüzeylere sahip olmalı ve hastaya rahatsızlık vermemelidir (Şekil 10-52).

Amalgam restorasyonda tırnak yuvası: Çok yüzlü bir amalgam restorasyonda tırnak yuvası hazırlığı mine veya kron restorasyonundaki hazırlığa göre daha az tercih edilen bir durumdur.

Amalgam alaşımı yükler karşısında deforme olur ve kırılarak restorasyonun başarısızlığı ile sonuçlanır.

Amalgam restorasyonda tırnak yuvası hazırlığına karar verirken, geriye kalan diş dokusunun miktarı ve bölgesi, amalgam restorasyonun derinliği ve sınırları, amalgamın kırılmaya direnci ile planlanan tırnak yuvasının boyutu ve konumu değerlendirilir. Mevcut bir amalgam dolguda bu faktörlerin değerlendirilmesi açısından kuşku duyulduğunda, restorasyon değiştirilerek yuva için uygun duruma getirilip; daha sonra yuva preparasyonu yapılmalıdır.

Büyük boyuttaki amalgam restorasyonlarda hazırlanan tırnak yuvası genellikle başarısızlıkla sonuçlanır. Bu nedenle daha küçük hacimli olan dolgularda ve bir kısmı mine üzerinde şekillendirilen tırnak yuvaları daha başarılı sonuç verir; yuvanın tamamının amalgam üzerinde hazırlanmamasına dikkat edilir. İşlem minede yapılana benzer.