Direkt Tutucuların Belirlenmesi

Hareketli bölümlü protezin tutuculuğu direkt tutucunun ark üzerindeki yeri, sayısı ve tipi ile doğrudan etkilenir. Tutuculuk için uygun olan en basit kroşe kullanılmalıdır. Kroşenin stabilizasyon özelliği iyi olmalı, fonksiyonel streslerle aktive edilene kadar pasif kalmalı ve destek dişe tork iletmeden protez kaidesinin sınırlı miktarda hareketine izin verecek esnekliğe sahip olmalıdır.

Direkt tutucunun yerleşimi: Hareketli bölümlü protezde kullanılacak direkt tutucu sayısı ve yeri belirlenirken, tutuculuk sistemi ve fulkrum ekseni göz önünde tutulur. Direkt tutucular öncelikle arkın posterior bölgesinden başlanarak yerleştirilir; mümkün olduğunca ön bölgede tutucu kullanımından kaçınılır (Şekil 8-9).

En ideal seçim, üç adet tutucunun üçgen şeklindeki yerleşimle birbirinden mümkün olduğu kadar uzak tutulmasıdır. Üçüncü tutucu, diğer iki tutucu arasındaki rotasyonu engeller ve tutuculuk sistemini daha stabil kılar. Destek dişler üzerindeki mevcut andırkatlar veya andırkat derinlikleri ortalamanın altında ise ve rehber düzlemler kısa ve sayısı az ise daha fazla sayıda direkt tutucu kullanılması gerekir. Ancak aynı düzlem üzerinde ikiden fazla tutucu kullanılması mekanik açıdan bir avantaj sağlamadığı gibi, plak birikimi ve destek dişte oluşturacağı stresler açısından sakıncalıdır. Serbest sonlu hareketli bölümlü protezlerde olduğu gibi, sadece iki destek dişin mevcut olduğu vakalarda zorunlu olarak iki adet direkt tutucu kullanılır; anterior modifikasyon boşluklarını çevreleyen sekonder destek dişlere, estetik sakınca nedeniyle kroşe yerleştirilmez.

Kennedy Sınıf I vakasında, anterior kısa modifikasyon boşluklarının köprü restorasyonu ile kapatılması da bir planlama seçeneği olabilir. Modifikasyonu çevreleyen destek dişlerin ante kuralına uygun destek özelliği sergilemesi; desteklerin klinik kron boyutlarının sabit restorasyona uygun olması; destek dişlerin madde kaybı, restorasyon veya malformasyon, renklenme, malpozisyon gibi estetik problemlere sahip olması; desteklerin endodontik tedaviye sahip olup sabit restorasyonla güçlendirme gereksinimi doğurması ve hastanın estetik beklentisinin yüksek olması gibi koşulların herhangi birinin mevcut olması, planlamada anterior kısa dişsiz boşlukların köprü restorasyonu ile kapatılması seçeneğinin de değerlendirilmesini gerektirir. Kennedy Sınıf II ve III vakaları için de aynı durum geçerlidir.

Planlamada ilave destek ve tutuculuk için ihtiyaç duyulmayan, premolar bölgedeki kısa dişsiz boşluklar da yukarıdaki kriterler dahilinde köprü restorasyonu ile kapatılabilir.

Dişsiz sahaların kısa, andırkat ve rehber düzlemlerin uygun olduğu vakalarda ise diagonal olarak yerleştirilen iki adet direkt tutucu yeterli tutuculuk sağlayabilir; yine bu durumda da kroşe kullanılmayan dişlere yerleştirilen okluzal tırnaklar indirekt tutucu olarak görev yapacak ve protez stabilizasyonunu arttırarak, direkt tutuculuğu destekleyecektir.

Dişsiz sahaların çok kısa ve rehber düzlemlerin çok uzun olduğu vakalar dışında, tek bir direkt tutucunun kullanılması yeterli tutuculuk sağlamaz. Bu durumda doku örtücülüğü maksimum kullanılarak (tam palatal plak yardımıyla) direkt tutuculuğa yardımcı olunur.

Kroşelerin konumu belirlenirken stresi maksimum şekilde kontrol etme özelliği göz önünde tutulmalıdır.

Direkt tutucunun tipi: Tutucuların yerleşimine karar verildikten sonra, kullanılacak olan direkt tutucu tipi seçilir.
Direkt tutucu seçiminin bağlı olduğu kriterler:

• Destek dişin durumu,
• Esneklik miktarı,
• Ekvator hatlarının etkili kullanımı,
• Tutucu alanların lokalizasyonu,
• Andırkat derinliği ve miktarı,
• Yumuşak doku konturu,
• Estetik.

Destek dişin durumu: Periodontal desteği kemik kaybından olumsuz yönde etkilenen destek dişlerin varlığında, böyle bir dişe tutucu yerleştirmekten kaçınılmalı veya zorunlu hallerde, daha esnek bir tutucu (bükme kroşe) seçimi ile yükü sınırlandırılmalıdır.

Esneklik miktarı: Belli bir esneklik gerekli olması, tutucunun şeklini ve kullanılacak materyali belirler. Daha uzun veya ince tutucu kolu olan kroşelerle daha fazla esneklik elde edilir. Döküm yerine bükme kroşeler kullanılarak, daha esnek bir kroşe planı sağlanır.

Ekvator hatlarının etkili kullanımı: Ekvator hattı, protezin esnek olmayan, rijit kısımlarının bu hattın üzerinde planlanması gereği açısından önemlidir. Ekvator hattının altındaki andırkat alanı içinde, protezin sadece esnek kısımları planlanır. Hareketli bölümlü protezin tek esnek parçası, kroşenin tutucu olan uç kısmıdır. Gerektiğinde protezin giriş yolu değiştirilerek, andırkatların boyutu ve yeri değiştirilebilir (Şekil 8-10); veya yeterli andırkat elde etmek amacıyla destek dişin kronla restorasyonu düşünülebilir. Destek dişin minesi üzerinde kroşe için andırkat oluşturulması da bir yöntem olabilir (Bkz. Ağız Hazırlığı; Bölüm 10).

Tutucu alanların lokalizasyonu: Tutucu alan (andırkat) ların lokalizasyonu kroşe seçiminde önemlidir. Direkt tutucunun tipi daha önceden model üzerinde tutucu alanların belirlenmesiyle ve hareketli bölümlü protezi okluzal yönde yerinden çıkarıcı olan değişik büyüklükte ve yöndeki kuvvetlerin değerlendirilmesiyle seçilir.

Ekvator hattı sınıfına göre andırkat konumları ve kroşe tipleri: Model analizi esnasında, destek dişin kontur yüksekliği çizici uç yardımıyla belirlendiğinde, ekvator hattı ortaya çıkar. Ekvator hattı, dişi “andırkat alanı” (çizginin altında kalan bölüm) ve “andırkatsız alan” (çizginin üzerinde kalan bölüm) olmak üzere ikiye ayırır. Ney; ekvator hatlarını 3 sınıfta tanımlamıştır:

• Cl I ekvator hattı; diagonal olarak seyreder ve andırkat alanı destek diş üzerinde, dişsiz boşluğun ters tarafında yer alır (Şekil 8-11). Cl I tipi ekvator hattı için kroşe seçenekleri Şekil 8-12’de gösterilmektedir.

• Cl II ekvator hattı; yine diagonal olarak seyreder; ancak andırkat alanı destek diş üzerinde, dişsiz boşluğa komşu tarafta yer alır (Şekil 8-13). Cl II tipi ekvator hattı için farklı kroşe seçenekleri değerlendirilir (Şekil 8-14).

• Cl III ekvator hattı; horizontal olarak seyreder; andırkat alanı destek diş üzerinde her iki tarafta da yer alır; ancak dişeti seviyesine yakın konumlanması tercih edilen bir durum değildir (Şekil 8-15). Bu nedenle yeniden konturlama ile Cl I veya Cl II tip ekvator hattına dönüştürülebilir. Cl III tipi ekvator hattı için kroşe seçenekleri Şekil 8-16’da gösterilmektedir.

Direkt tutucuların lokalizasyonları için bazı öneriler mevcuttur:

• Tutucu alanın dişsiz sahaya yakın olması daha iyi bir tutuculuk sağlar.
• Birbirleri ile mesafeli olan doğal dişlerin üzerindeki tutucu alanlar kullanılmalıdır; böylece hareketli bölümlü protezde dengeli tutuculuk ve stabilite sağlanmış olur.
• Tutucu alanların dental arkın her iki tarafında eşit derinlikte ve destek dişlerin aynı yüzeylerinde yer alması avantajlıdır.

Andırkat derinliği ve miktarı: Andırkat ölçerlerin yardımıyla, tutucu ucun ideal bir şekilde yerleşimi sağlanır. Çünkü kroşe ucunun andırkat alanına girerken veya bu bölgeden ayrılırken, andırkat derinliğine eşit miktarda esnemesi gerekir ki; bu durum ölçümün önemini belirler.

Bazı durumlarda, tercih edilen andırkat derinliği değişebilir:

Tutucu tipi: Çevresel yerine bar kroşelerin tercihi ile daha derin bir andırkat kullanılabilir.

Materyal: Döküm yerine bükme kroşe ile daha derin bir andırkat kullanılabilir.

Destek dişin periodontal durumu: Periodontal desteği yeterli olmayan bir dişte daha küçük miktardaki andırkat kullanılmalıdır.

Horizontal yöndeki andırkat miktarı çok fazla olsa bile, diş yüzeyindeki en büyük andırkatın kullanımı gerekmez. Direkt tutucunun uç kısmı çok geniş bir horizontal andırkata yerleştirilir ise; protezi ağıza yerleştirmek veya çıkarmak imkansızlaşır.

Basınçla ağıza yerleştirilen protezi çıkarmakta ısrar edilirse;

• Tutucunun kolu esneme oranının üstünde zorlanarak deforme edilebilir.
• Tutucunun kolu kırılabilir.
• Doğal diş veya mukoza zarar görebilir.

Gereken andırkat miktarına karar verildikten sonra tutucu ucun yerleşeceği bölge belirlenir (Şekil 8-17).

Ancak diş yüzeyindeki daha hafif derecedeki andırkatın kullanımı, tutucu ucun insizal veya okluzale yaklaşmasıyla, estetiği tehlikeye düşürür. Ayrıca tutucu kroşe kolu ile çevre dokular arasında aşırı miktarda rölyef mesafesi kalmasına sebep olabilir (Şekil 8-18).

Bu durumda diş yüzeyi modifiye edilerek, ekvator hattının seviyesi düşürülür (Şekil 8-19).

Kroşelenmesi istenen diş yeterince geniş bir andırkata sahip değilse;

• Tutucu başka bir dişe yerleştirilir.
• Tutucu sayısı arttırılır.
• Kron restorasyonu ile tutucu bir alan oluşturulur.

Destek dişin lingual yüzeyinde daha avantajlı bir andırkat mevcut olduğunda, tutucu kroşe kolu dişin lingual yüzeyine, resiprokal kol ise bukkal yüzeye yerleştirilebilir. Kroşe kolları aktive edilene kadar diş yüzeyinde pasif olarak kaldığından, karşıt arkta da tutucu kolun lingual yüzeye yerleştirilmesi gerekmez.

Yumuşak doku konturu: İstenmeyen doku engelleri dişetinden yaklaşan tutucuların kullanımını zorlaştırır. Bunlar;

• Aşırı doku andırkatları,
• Yakın frenulum bağlantıları,
• Rezorbe olmayan kretler olabilir.

Aşırı doku andırkatları ve yakın frenulum bağlantılarının varlığında bar kroşe kullanımı gerektiğinde; minör bağlayıcı ve akrilik kaidenin dikey eğimiyle çakıştırılır; ancak aralarında çok ince bir boşluk bırakılmalıdır (1 mm). Böylece bar kroşenin fonksiyonu için esnekliğine izin verilirken, gıda birikimi ve doku irritasyonu da engellenir (Şekil 8-20).

Rezorbe olmayan kretlerde ise bar kroşenin minör bağlayıcısı aşırı kütleli olup, estetiği tehlikeye düşürebilir. Bu durumda başka bir tutucu tipi kullanılır. Mümkün değilse, tutucunun minör bağlayıcısı interproksimal boşluğa denk gelecek şekilde konumlandırılır (Şekil 8-21).

Bu durumda kroşenin esneyebilmesi için minör bağlayıcının açıkta bırakılması gerekir; bu bölgede diş dizimi ajusteli yapılır.

Estetik: Kroşe planlaması yapılırken, estetik alanda yer alan metal miktarı azaltılmaya çalışılmalıdır:

• Tutucular, daha az görünen dişlere yerleştirilir.
• Anterior bölgede çevresel kroşe kullanımından kaçınılır.
• Tutucunun uç kısmı mümkün olduğunca (1 mm) gingival marjine yakın tutulur.
• Bar kroşeler için, distal andırkatların kullanımı avantajlıdır.
• Geniş rehber düzlemler tercih edilerek, kroşe sayısı azaltılır.
• Stabilite kazanmak için indirekt tutuculuğa daha fazla önem verilerek direkt tutucuların sayısı azaltılabilir.
• Tutucunun hacimli olan omuz kısmı fazlaca görüneceği için premolar dişlerin distal andırkatlarında çevresel (ters Akers) kroşe kullanımından kaçınılır (Şekil 8-22).

Resiprokasyon: Planlanan direkt tutucuların tutucu kolları rijit bir stabilizasyon kolu veya protez kaidesi ile dengelenmelidir. Tercih yapılırken, dokuların sağlığı ve hareketli bölümlü protezin hudutları göz önünde tutulur.

Cl I protezler

Genellikle her terminal destek diş üzerinde birer adet olmak üzere sadece iki tutucu kullanılabilir. Dişsiz boşluk tek diş eksikliği gibi kısa olmadığı taktirde, döküm çevresel kroşe kullanılmaması önerilir.

• Distobukkal andırkat mevcut olduğunda, premolar dişlerde bar kroşe kullanımı tercih edilir (Şekil 8-23). Diğer seçenek ise ters Akers kroşe olabilir.
  

  

• Meziobukkal andırkat mevcut olduğunda, bükme kroşe veya dişeti kroşesi kullanılır (Şekil 8-24). Bar kroşenin yaklaşan kolunun özellikle üst çenede estetiği tehlikeye düşüreceği düşünülerek tercih edilmez. Ancak alt çenede bar kroşe de bir seçenek olabilir.
  

  

• Estetik sakınca nedeniyle anterior modifikasyon boşluklarında kroşe kullanımı önerilmez (Şekil 8-25 a-b).
  

  

  

• Resiprokal kroşe kolunun rijit olması gerekir. Kroşe sisteminin bu bileşeni gerektiğinde lingual plağa dönüştürülebilir.

Cl II protezler

En az iki adet kroşe kullanılmalıdır. Serbest sonlu tarafta Cl I protezler için düşünülen kroşe seçenekleri geçerlidir. Diş destekli tarafta ise karşıt ark stabilizasyonu sağlamak üzere, arkın mümkün olan en arka bölgesinde bir adet çevresel kroşe yer alır (Şekil 8-26).

Diş destekli tarafta modifikasyon boşluğu yer aldığında boşluğun önünde ve arkasında yer alan destek dişler kroşelenir. Modifikasyon boşluğunun önündeki destek dişte kullanılan kroşenin de esnek özellikte olması tercih edilir; çünkü serbest sonlu kaide fulkrum ekseni etrafında dokuya gömülme yönünde rotasyon yaptığında, modifikasyon boşluğunun önünde yer alan sekonder destek diş üzerinde kullanılan kroşe ucu ekvator hattı üzerine doğru hareket etmeye zorlanacağından, tıpkı serbest sonlu kaidenin önündeki destek diş gibi tork etkisine maruz kalabilir (Şekil 8-27).

• Kroşe tipi ve tutucu andırkatın yeri uygunluk açısından değerlendirilir.
• Tüm resiprokal kollarda rijidite esastır; resiprokal kol yerine lingual plak da kullanılabilir.
• Anterior modifikasyon boşluklarını çevreleyen destek dişlerde kroşe kullanılmaz (Şekil 8-28).
  

  

Cl III protezler

Dişsiz boşluğa komşu destek dişler ve karşıt arkın en gerisindeki destek diş olmak üzere üç adet kroşe kullanılır ve karşıt ark stabilizasyonu sağlanır (Şekil 8-29 a-b).

Dişsiz boşluğa göre karşı tarafta yer alan modifikasyon boşluğunun varlığında; destek dişlerin periodontal sağlığına göre üç veya dört adet kroşe kullanılabilir (Şekil 8-30).

Posterior destek dişlerde Akers kroşe en basit ve kullanışlı olan kroşe tipidir. Anterior desteklerde ise bar veya dişeti kroşeleri de tercih edilebilir. Destek dişlerin periodontal sağlığı yeterli ise ve dişsiz boşluk uzun olmadığı taktirde kroşelerin esneklik gereksinimi yoktur.

Cl IV protezler

Arkın en gerisindeki bir veya iki destek dişte Akers veya çift Akers kroşe kullanılır. Anterior desteklerde kroşe kullanım tercihi dişsiz alanın uzunluğu ve hastanın estetik beklentisine göre değişebilir (Şekil 8-31).

Anterior dişsiz boşluğa komşu destek dişlerde kroşe kullanılmadığında; rehber düzlemlerden daha etkili faydalanılarak, protezin ön bölgesinin hareketi sınırlandırılır.